O Câncer de Próstata é o tipo de câncer visceral mais comum entre os homens. Para se ter uma ideia do impacto desse tumor, foi realizada uma estimativa de 341.350 novos casos de neoplasias ( de qualquer tipo ) em homens no Brasil no ano de 2023, sendo 71.730 apenas de próstata, esse valor representa o equivalente à 30% de todos os tumores masculinos! Dados mundiais coletados pela Sociedade Européia de Urologia monstram que em 2020 cerca de 1.4 milhões de homens foram diagnosticados com essa doença.
Se você foi diagnosticado com Câncer de Próstata, possui algum familiar ou amigo nessa condição, não se assuste, ele pode ser curado em boa parte das vezes, especialmente quando é feito o diagnóstico precoce. Diante da importância do tema, fiz esse artigo com o objetivo de trazer um resumo facilitado e completo sobre os pontos mais importantes sobre a doença, seus sintomas, diagnóstico e tratamento.
Meu nome é Vítor Eugênio Ribeiro, sou Urologista e Uro-oncologista (CRM: 75.054 / RQE: 60.679), especializado em Cirurgia Robótica e dedico grande parte da minha atuação à ajudar pacientes com câncer em busca da sua cura. Espero que aproveite a leitura e estou à disposição para te atender em consulta caso necessário.
O que é a prostata?
A próstata é uma glândula exclusivamente masculina, localizada na pelve, abaixo da bexiga e superiormente ao reto.
O tamanho normal da próstata é algo em torno de 25-30ml em adultos, sua função é produzir componentes importantes do sêmen, sendo, portanto, parte do sistema reprodutivo.
Fatores de risco para Câncer de Próstata
- O principal fator de risco é a idade, tanto a mortalidade quanto a incidência do Câncer de Próstata aumentam após os 60 anos.
- Etnia: negros e afrodescendentes tem maior incidência e mortalidade.
- História familiar: quanto mais familiares, especialmente parentes de primeiro grau, com Câncer de Próstata, maior a chance de desenvolver o câncer.
- Obesidade: aumenta o risco de desenvolver câncer agressivo.
- Alterações genéticas: mutações nos genes BRCA1/2 e ATM aumentam a chance de desenvolver Câncer de Próstata, especialmente em idades mais jovens.
- Fumantes: o cigarro aumenta a chance de morrer por Câncer de Próstata.
Prostata crescida é Câncer?
A próstata é um órgão que frequentemente cresce com a idade e , na maioria das vezes, seu crescimento isolado não significa câncer.
O crescimento da próstata é chamado de Hiperplasia Prostatica, esse fenômeno frequentemente é acompanhado de sintomas como: dificuldades para urinar; aumento na frequência urinária; sensação de resíduo miccional; pressa ou urgência para esvaziar a bexiga; necessidade de acordar à noite para urinar (noctúria).
Por outro lado, a hiperplasia pode coexistir com o câncer ou em alguns casos dificultar a sua identificação. Tanto o câncer quanto à hiperplasia podem causar alterações de PSA, alterações no exame de toque e nos exames de imagem e também podem provocar sintomas urinários.
Essa diferenciação nem sempre é facil e deverá ser realizada idealmente por um médico urologista. Os fatores que levamos em conta para essa avaliação são: antígeno prostático específico (PSA); relação PSA livre/total; velocidade do aumento do PSA seriado; densidade do PSA; resultados de exames de imagem.
Pacientes com PSA elevado ( >2.5), relação de PSA livre/total <25%; densidade de PSA >0,15ng/ml e alteraçoes sugestivas nos exames de imagem (ex: ressonância com PIRADS >3) devem ser avaliados em consulta quanto a possibilidade de Câncer de Próstata.
Nos casos em que é realizado apenas o diagnóstico de hiperplasia prostática benigna, o paciente deve ser acompanhado, pode ser tratado com medicamentos ou com cirurgias para desobstrução da próstata. Caso tenha interesse saber mais sobre a hiperplasia, escrevi um artigo completo sobre o assunto: Raspagem de Próstata – como é feita?
O uso contínuo de Combodart ou Dutam pode causar Câncer de Próstata?
O uso de medicamentos, no geral, não está associado ao aumento da incidência de Câncer de Próstata.
Os tratamentos para hiperplasia prostática como Tansulosina e Dutasterida (Combodart, Dutan, etc) ou Finasterida e Doxazosina (Dutan) não aumentam o risco de Câncer de Próstata. Além disso, é importante ressaltar que apesar dessas medicações levarem à uma redução do tamanho prostático e do PSA, elas também não previnem o câncer.
Sinais e sintomas do Câncer de Próstata
Na grande maioria dos casos o Câncer de Próstata é assintomático, isso é, não causa nenhum sintoma. Isso acontece pois a maioria dos tumores crescem em uma parte da Próstata chamada de Zona Periférica, essa é uma área mais externa da próstata, ficando mais distante da uretra e mais próxima do canal anal, podendo, inclusive, ser identificada através do toque retal.
Por outro lado, sabemos que alguns pacientes podem ter sintomas, especialmente nos casos de doença mais avançada. Os sinais e sintomas mais associados são:
- Dificuldade para urinar e jato fraco
- Aumento da frequência urinária durante o dia ou a noite
- Sensação de urgência para urinar.
- Sensação de esvaziamento incompleto da bexiga
- Sangramento na urina ou no esperma.
- Dor nos óssos e/ou articulações.
- Perda de peso
Uma importante observação deve ser feita aqui, caso você tenha algum desses sintomas isso não significa que você possui câncer na próstata. Esses sintomas são gerais e podem estar associados à outros problemas, como por exemplo: hiperplasia da próstata e prostatite (inflamação da próstata).
Detecção precoce
Diante das informações acima já é possível imaginar que detectar o câncer de próstata pode não ser tarefa simples e requer acompanhamento.
O rastreamento de rotina em homens assintomáticos é um tema bastante controverso e já foi tema de diversos estudos e debates. Para decidir sobre realizar ou não o rastreamento é importante que tanto o profissional quanto o paciente saibam os possíveis riscos e benefícios.
Benefícios:
- Detecção do Câncer
- Diagnóstico em uma fase mais precoce ( doença localizada ), aumentando as chances de cura.
- Evitar a progressão para doença avançada.
- Realizar tratamentos menos agressivos e com potencial de preservação da função urinária e sexual em doenças iniciais.
Riscos:
- Necessidade de realização de consultas e exames
- Detecção de alterações não relacionadas com câncer, mas que necessitem de exames ou procedimentos invasivos para sua diferenciação.
- Detecção de tumores pouco agressivos que não teriam impacto na vida da pessoa
- Ansiedade e estresse relacionado com exames ou com o diagnóstico.
Não existe uma verdade universal quanto ao tema. Sabemos que algumas Sociedades Médicas não indicam o rastreamento, por outro lado, a maioria das Sociedades de Urologia reforçam a importância dessa medida.
Pessoalmente, eu , como Uro-Oncologista, acredito na importância do rastreamento e detecção precoce desde que essa seja uma decisão compartilhada com o paciente e ele esteja de acordo com os riscos e benefícios dessa conduta.
Como e quando fazer o rastreamento para Câncer de Próstata.
O rastreamento é realizado habitualmente através de um exame de sangue, que mede o Antígeno Prostático Específico (PSA) e seu percentual livre, associado ao exame de toque retal.
A frequência da realização desses exames varia de acordo com o risco do paciente de possuir Câncer de Próstata. A maioria dos urologistas realizam esses exames uma vez por ano, por outro lado, existem outros intervalos possíveis como: 2 em 2 anos , intervalos longos também são possíveis como uma vez à cada 8 anos em pacientes com risco baixo.
A idade de início para o rastreamento também varia de acordo com alguns fatores de risco, segue a orientação mais recente da Sociedade Européia de Urologia (EAU):
- Homens no geral à partir 50 anos
- Homens com história familiar de Câncer de Próstata à partir dos 40 anos
- Homens negros ou de origem africana, à partir dos 45 anos.
- Homens com mutações no gene BRCA à partir dos 40 anos.
Uma outra estratégia bastante interessante é realizar o exame de PSA aos 40 anos, estabelecendo um valor de base, servindo como preditor de risco e auxiliando no planejamento individual ( Risk-Adapted Strategy )
Segundo essa estratégia, pacientes de maior risco são:
- Homens com PSA > 1ng/dl aos 40 anos de idade.
- Homens com PSA > 2ng/dl aos 60 anos de idade.
Discuta com seu urologista em qual situação você se encaixa e tenha uma estratégia personalizada para você.
Diagnóstico
A confirmação do Câncer de Próstata é feita através da biópsia de próstata por via transretal ou transperitoneal. A indicação da biópsia se baseia em três elementos principais: valor do PSA; aspecto do toque retal; resultado da Ressonância Magnética de Próstata.
Antígeno Prostático Específico – PSA
Afinal, para que serve o PSA?
O PSA é uma glicoproteína produzida pelas células da próstata, secretada no líquido seminal. Essa substância pode ser medida através de um exame de sangue. O exame de sangue detecta a quantidade desse elemento no sangue e também qual o percentual se encontra na sua forma livre ou conjugada.
É importante entender que o PSA é produzido exclusivamente pela próstata, ou seja, é um exame órgão específico. Alterações de PSA podem se relacionar com a idade, volume da próstata, infecções do trato urinário, atividade sexual, inflamações da próstata (prostatites), hiperplasia (HPB) e câncer.
Não existe um valor específico de PSA que descarte ou confirme o Câncer de Próstata, essa avaliação deve considerar outros fatores e ser avaliada por um médico capacitado. O exame de PSA deve ser repetido em caso de alterações para evitar exames falsos positivos e detectar alterações transitórias.
De uma forma geral, deve-se ter atenção especial aos pacientes que apresentem: PSA elevado ( >2.5); relação de PSA livre/total menor que 25%; densidade de PSA maior que 0,15ng/ml.
Toque Retal
O toque é utilizado pois através do reto podemos sentir boa parte da parede da próstata e , dessa forma, detectar algum nódulo ou área suspeita, também é possível estimar o volume da próstata e correlacionar com os sintomas apresentados pelo paciente.
O toque retal é uma parte rápida do exame físico, praticamente indolor e pode fornecer informações importantes independentemente dos valores de PSA.
Por outro lado, é importante ressaltar que o toque retal não tem a capacidade de excluir ou confirmar o câncer. Tumores com crescimento em áreas mais anteriores da próstata são de difícil identificação e podem não ser detectados.
Ressonância Magnética Multiparamétrica de Próstata (mpRPM)
A ressonância de próstata é um exame de imagem seguro e eficaz para auxiliar na detecção do Câncer de Próstata. O exame não utiliza de radiação e possui a duração de aproximadamente 1 hora, não sendo necessário internação.
O exame realiza uma varredura na pelve do paciente, buscando detectar áreas anormais no tecido prostático, nos linfonodos e nos ossos da bacia. Através de um sistema padronizado de classificação chamado PIRADS, conseguimos estimar o risco de que as alterações detectadas possam significar um Câncer de Próstata ativo.
Classificação de PIRADS.
PIRADS 1: muito baixo (é altamente improvável que haja câncer clinicamente significativo)
PIRADS 2: baixo (é improvável a presença de câncer clinicamente significativo)
PIRADS 3: intermediário (é suspeita a presença de câncer clinicamente significativo)
PIRADS 4: alta (é provável que o câncer clinicamente significativo esteja presente)
PIRADS 5: muito alto (é altamente provável de estar presente um câncer clinicamente significativo)
A avaliação anatômica da próstata pela Ressonância Magnética é de extrema importância quando se suspeita do Câncer de Próstata. Ela vai permitir direcionar a biópsia para áreas suspeitas, diminuindo a taxa de falso negativo da biópsia e aumentando sua acurácia. Além disso, permite detectar casos quando a doença avançou para fora da próstata, para linfonodos, feixe neurovascular, vesículas seminais e ossos pélvicos. Isso vai permitir um melhor planejamento da cirurgia ou radioterapia, influenciar na decisão de quanto preservar dos nervos da ereção e ,em alguns casos, até contraindicar a cirurgia.
Grau de Gleason e classificação de ISUP
Após a biópsia de próstata, o material será analizado pelo patologista que definirá se o tecido é benigno, atípico ou câncer de próstata.
A classificação do Câncer foi atualizada recentemente e leva em consideração ou grau de indiferenciação do tumor. Essa análise é representada de forma numérica pelo grau de Gleason e varia de 3 à 5 pontos, sendo 3 o padrão mais diferenciado (menos agressivo) e 5 o mais indiferenciado ( mais agressivo ).
O Escore de Gleason (GS) representa o resultado final, sendo representado pela soma do padrão mais prevalente com aquele mais indiferenciado atribuído pelo patologista.
| Escore de Gleason (GS) | Classificação de ISUP |
| 3 + 3 = 6 ( menos agressivo) | ISUP 1 |
| 3 + 4 = 7 | ISUP 2 |
| 4 + 3 = 7 | ISUP 3 |
| 4+4/3+5/5+3 = 8 | ISUP 4 |
| 4+5/5+4/5+5 = 9 ou 10 ( mais agressivo) | ISUP 5 |
Essa classificação permite dividir os tumores de próstata em grupos, de forma a prever o grau de agressividade dos tumores e auxiliar na escolha dos tratamentos que serão utilizados.
Estadiamento e Estratificação de Risco
Após definir o diagnóstico do Câncer de Próstata estraficamos os pacientes com base em grupos de risco para definir a melhor estratégia de estadiamento, prognóstico e tratamento.
O estadiamento é realizado através do toque retal; Tomografia de Abdome ou Ressonância Magnética; Cintilografia Óssea e PET PSMA (em alguns casos). O objetivo desses exames é detectar a extensão do tumor na próstata, bem como, possíveis sítios de metástase como os linfonodos e os óssos.
Segue abaixo a classificação utilizada pelo The National Comprehensive Cancer Network® (NCCN®), importante órgão de tratamento e pesquisa sobre Câncer nos Estados Unidos.
- Muito Baixo Risco: cT1 e ISUP 1 e PSA <10ng/dl e <3 fragmentos positivos na biópsia e <50% de câncer em cada fragmento e densidade de PSA <0,15
- Baixo Risco: cT1-T2a e PSA <10ng/dl e ISUP 1
- Risco Intermediário Favorável: cT2b – cT2c ou ISUP 2-3 ou PSA 10-20ng/dl e <50% dos fragmentos acometidos por câncer
- Risco Intermediário Desfavorável: cT2b-cT2c ou ISUP 2-3 ou PSA 10-20ng/dl
- Alto Risco: T3a ou ISUP 4-5 ou PSA >20ng/dl
- Muito Alto Risco: T3b-T4 ou Gleason primário padrão 5 ou > 4 fragmentos ISUP 4-5
Tratamento
Existem diferentes formas de tratamento para o Câncer de Próstata. Os dois principais fatores a serem considerados são doença localizada x metastática e estratificação de risco.
O tratamento da doença localizada pode ser feito através da:
- Vigilância Ativa: pacientes com doença de Muito Baixo Risco ou Baixo Risco podem ser acompanhados através de exames seriados de PSA, toque retal, biópsias programadas e Ressonância Magnética de forma a adiar ou evitar o tratamento do Câncer de próstata e seus possíveis efeitos colaterais.
- Radioterapia: tratamento curativo para o Câncer de Próstata. São realizadas habitualmente entre 20 à 28 sessões externas. O tratamento pode necessitar da associação de tratamento hormonal à depender da estratificação de risco da doença, o bloqueio androgênico é realizado por períodos que variam de 4 meses à 3 anos. Os efeitos colaterais da radioterapia tendem a ser mais tardios do que a cirurgia.
- Cirurgia: tratamento curativo para o Câncer de Próstata. Essa é a opção mais utilizada pelos Urologistas. O tratamento pode ser feito por via Aberta, Videolaparoscopia ou Cirurgia Robótica. Não é necessário bloqueio hormonal. Os efeitos colaterais são mais precoces em relação à radioterapia, podendo ser transitórios.
O tratamento da doença metastática possui uma ampla gama de possibilidades, além disso, novos estudos tem sido frequentes, com mudanças frequentes na forma de lidar com a doença. O tratamento envolve principalmente a Hormonioterapia, com bloqueio e redução dos níveis de testosterona, sendo importante realizar associações medicamentosas para potencializar os efeitos do tratamento. O tratamento do Câncer de Próstata Metastático é realizado principalmente por Oncologistas clínicos.
Cirurgia para Câncer de Próstata
A cirurgia para tratamento do Câncer de Próstata pode ser realizada por três técnicas básicas: Cirurgia Aberta; Cirurgia Videolaparoscópica (VLP); Cirurgia Robótica (RARP).
O tratamento por essas três vias é igualmente eficaz em termos oncológicos, ou seja, você não terá prejuízos em relação à cura ou sobrevivência pelo Câncer se optar por uma via ou outra.
Em relação aos aspectos funcionais – potência e continência, há certa controvérsia, alguns estudos sugerem que as técnicas minimamente invasivas, especialmente a Cirurgia Robótica, está associada à uma recuperação mais rápida dessas funções, porém, ainda não podemos favorecer completamente um tipo específico de cirurgia em relação aos demais.
As cirurgias minimamente invasivas – videolaparoscopia e robótica – possuem maior segurança e menor morbidade em relação à via aberta. O paciente perde menos sangue, tem menor chance de precisar de transfusão sanguínea, tem menos dor e recebe alta para casa mais rapidamente.
Por fim, além de considerar o tipo de cirurgia, é importante escolher profissionais que estejam habituados à tratar de pacientes com Câncer. Estudos de boa qualidade mostram que os resultados oncológicos e funcionais dos pacientes tratados por esses profissionais é superior aos demais.
Cirurgia Robótica
A Cirurgia Robótica representa uma evolução na técnica cirúrgica do Câncer de Próstata e também na via minimamente invasiva. Essa modalidade se iniciou em 2008 no Brasil com o robô Da Vinci, atualmente, são mais de 100 plataformas em todo o território nacional.
Esse tipo de cirurgia se tornou padrão nos Estados Unidos, onde mais de 90% das cirurgias realizadas para Câncer de Próstata são por via robótica.
Os benefícios dessa técnica são:
- Imagens de alta definição com visualização 3D – aumentando em até 10 vezes a capacidade de enxergar do olho humano.
- Filtro de tremor que elimina movimentos pequenos e indesejáveis pelo cirurgião.
- Pinças multiarticuladas com movimentos que simulam a mão do cirurgião.
- Precisão milimétrica nos movimentos.
- Presença de três braços e uma câmera controlados exclusivamente pelo cirugião, otimizando os passos cirúrgicos.
- Incisões pequenas
- Menor sangramento e recuperação mais rápida
É importante ressaltar que o robô não opera sozinho, ele é apenas um veículo e reproduz as ações do cirurgião, sendo crucial escolher um profissional habilitado na área.
Em relação ao custo da Cirurgia Robótica, ela não está na tabela da ANS , portanto, não é coberta integralmente pelos planos de saúde. A maioria dos convênios autorizam a internação e realizam cobertura dos gastos hospitalares, sendo o custo da plataforma e dos honorários pagos à parte pelo paciente. Os valores são variáveis e dependem do profissional escolhido e do Hospital onde será realizada a cirurgia.
Escrevi um guia completo sobre esse assunto, você pode conferir aqui: Guia definitivo da Cirurgia Robótica da Próstata
Câncer de próstata causa impotência?
O câncer de próstata e seu tratamento podem afetar a função erétil, mas nem todos os homens experimentam impotência como resultado. O tratamento do câncer de próstata pode incluir cirurgia, radioterapia, terapia hormonal e outros métodos. Esses tratamentos podem impactar a função erétil de diferentes maneiras:
- Cirurgia de próstata: A prostatectomia radical, que envolve a remoção completa da próstata, é frequentemente usada no tratamento do câncer de próstata. Essa cirurgia pode danificar os nervos que controlam a função erétil, o que pode resultar em disfunção erétil (impotência). No entanto, as técnicas cirúrgicas modernas são projetadas para preservar os nervos tanto quanto possível.
- Radioterapia: A radioterapia direcionada para a próstata pode danificar os nervos e vasos sanguíneos necessários para obter uma ereção. Os efeitos podem ser temporários ou permanentes, e a extensão do impacto varia de caso para caso.
- Terapia hormonal: A terapia hormonal é usada para reduzir os níveis de testosterona no corpo, já que o câncer de próstata costuma ser sensível a esse hormônio. A redução dos níveis de testosterona pode afetar a função erétil e o desejo sexual.
É importante ressaltar que nem todos os homens experimentam impotência como resultado desses tratamentos. A magnitude dos efeitos colaterais pode variar dependendo da idade, estado de saúde geral, estágio do câncer e escolha do tratamento. Além disso, existem tratamentos disponíveis para a disfunção erétil, como medicamentos, dispositivos de vácuo, terapias orais, injetáveis e cirurgia de implante de prótese, que podem ajudar a restaurar a função erétil.
Tenho câncer de próstata, posso usar Tadalafila?
A Tadalafila é um medicamento utilizado para tratar a disfunção erétil ou para ajudar na recuperação sexual após tratamentos para o Câncer de Próstata e não interfere nas chances de cura do Câncer.
Acompanhamento após o tratamento
O acompanhamento após o tratamento da doença localizada é realizado através de consultas e exames de sangue. O Antígeno Prostático Específico (PSA) será realizado em intervalos de 3, 6 ou 12 meses. Além disso, em toda consulta o paciente será questionado sobre incontinência e impotência, e , quando elas ocorrerem, será realizado o tratamento específico para promover sua recuperação.
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